代理支援について〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

・お名前（フルネーム／ふりがな）

・お住まいの住所

・お電話番号

・メールアドレス

・プロジェクトページに応援コメントとして表示するお名前（ご希望制／匿名やニックネームでも構いません。）
・ご支援金額（リターンにある金額でお願いします）+ システム手数料の220円
例）10,000円をご支援いただく場合は、10,000円+220円＝10,220円
※複数口のご支援が可能なので、例えば25,000円（10,000円×2 + 5,000円×1）+220円のご支援も可能です

・ご希望のリターンがあればどのリターンか記載（支援金額とリターンの金額が一致する必要がございます）

・HPに掲載する企業名（該当のコースのみ／ご希望でない場合は、「なし」とご記入ください）

銀行名：大分銀行

銀行コード：0183

支店名：別府

支店コード：017

口座番号：普通  7609087

口座名：特定非営利活動法人こんぺいとう企画
口座名カナ：トクヒ）コンペイトウキカク