代理支援について〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

・お名前（本名を伏せたい場合はその旨をお知らせください）

・お電話番号

・メールアドレス

・ご住所
・ご支援金額 + 支援時に発生するシステム手数料の220円

例）10,000円コースのリターンを1口でご支援いただく場合は、10,000円+220円＝10,220円

※複数口の支援が可能なので、例えば20,000円（10,000円×2）+220円でもご支援いただけます

・ご希望のリターンがあればどのリターンか記載（支援金額とリターンの金額が一致する必要がございます）

・（ご希望のリターンに「お名前掲載」が含まれている場合）、掲載するご希望のお名前をご入力ください。企業名やイニシャル、ニックネームなども可能です。希望されない方は「不要」とお知らせください。

【お振り込み先】

◆銀行名：北洋
◆銀行コード：0501
◆支店名：059
◆支店コード：栗山支店
◆口座番号：普通　0382655

◆口座名：特定非営利活動法人HOKKAIDOしっぽの会

◆口座名カナ：トクヒ）ホッカイドウシッポノカイ