会報誌最新号よりCOMLメッセージのご紹介｜現在ホットな話題の高額療養費制度の見直しへの問題提起

今話題になっている高額療養費制度の見直しについて

厚生労働省や文部科学省などの審議会、検討会に数多く出席して政策提言することもCOML理事長である私（山口育子）の日々の大きな役割です。医療行政にかかわるなかで、現在ホットな話題になっている高額療養制度についても、これまで思うところがありました。そこで、COMLの会報誌2025年2月号の私のコーナー「COMLメッセージ」で次のような問題提起をしました。現在、患者会の方々が展開されている引きあげ反対とは少し異なる論調ですが、よろしかったら読んでください。なお、一部の切り取り転載は固くお断りします。

会報誌『COML』No.414（2025年2月号）10～11ページCOMLメッセージ

COML理事長　山口育子

10年ぶりに高額療養費制度の自己負担額の見直し

53年前に始まった高額療養費制度

　皆さん、今年8月から高額療養費制度が段階的に見直されることになったのをご存知ですか？ 前回の見直しは2015年（平成27年）だったので、10年ぶりの見直しです。

　1961年（昭和36年）に国民皆保険が導入されました。これは先進国のなかでも早期に実現した誰でも、いつでも、一定の負担割合で医療を受けることができる画期的な制度導入でした。さらに、1968年（昭和43年）には国民健康保険が3割負担になり、1973年（昭和48年）には被用者保険（会社員など雇用されている人が入る保険で、健康保険組合や共済組合、協会けんぽなど）の扶養されている家族（被扶養者）も3割負担になったのですが、それと同時に始まったのが高額療養費制度です。当時は、医療費の患者負担が月額3万円を超えると支給されました。

　高額療養制度はしばらくの間、自己負担分はいったん支払い、保険者の医療費の領収書を提出して、限度額を超えた分が約3ヵ月後に払い戻されるという償還払い制度を採っていました。それが、2007年（平成19年）に現物給付化といって、保険者に限度額適用認定証を交付してもらい、入院時に提出すると、上限額しか請求されないという制度が導入されたのです。そして、2012年（平成24年）には現物給付は外来にも導入されました。さらには、2021年（令和3年）10月にオンライン資格確認制度が導入されて以来、限度額適用認定証の提出をしなくても、マイナンバーカードや保険証の被保険者番号によって高額療養費制度の上限額を計算する区分が医療機関に伝わるようになったのです。

　このように制度が導入されてからの経緯を振り返ってみると、じつに53年も前から患者の経済的負担を支えてくれてきた制度です。多くの患者にとっては、「当たり前」のサポートシステムになっているのだと思います。

現物給付で実感しにくくなった自分の医療費

　しかし、ほんとうに「当たり前」で済ませていいのでしょうか。私自身も何度も高額療養制度の恩恵に預かりながら、一方で疑問も抱き続けてきました。というのも、償還払い制度だった時代は、まだいったん負担分を全額支払っていたので、「3割負担でもこれだけの金額になるなんて、こんなに医療費を使っているのか……」という自覚ができていました。ところが、現物給付になってからは、上限額しか請求されなくなり、いったい自分がどれだけの医療費を使っているのか実感が湧かなくなっているのではないかと危惧を抱くようになったのです。

　それを痛感したのが、母が骨髄繊維症予後不良群と診断された2016年の暮れのことでした。脾臓が腫れて胃を圧迫し、1ヵ月で5㎏も体重が落ちてしまった母に、医師は「新薬があるので使いましょう。脾臓の腫れが治まるかもしれない」と言ったのです。調べてみると、その新薬は錠剤なのですが、当時5mgで1錠3,706.80円、10mgで1錠7,413.60円の薬価でした。それを1日2錠服用すると言われました。母の場合、たしか5mgの錠剤だったと思いますが、1日分で7,000円を超えます。30日分で計算すると、何と薬代だけで222,408円に及ぶのです。ところが、79歳だった母の1ヵ月の外来の限度額は当時12,000円でした。受診するたびに輸血が必要で、かなり高い点数の検査も受けていたのですが、本人は12,000円しか支払っていないので、いったい自分がいくら医療費を使っているのか無自覚でした。私は医師に調べた薬価を伝え（医師は実際の薬価をご存知ありませんでした）、「一定の期間で効果を判断して、母に有効でなければ中止してください」と伝えました。実際にはかなり苦痛を伴う副作用が早期に起こり、服用は中止になったのですが……。

3兆円近くに膨れあがった高額療養費の支給額

　このような「ありがたい制度」が導入されている国はほかにありません。しかし、多くの日本人にとっては、いったん「患者」になれば、なくてはならない制度になっています。ただ、いつまで財源がもつのだろうか。もし突然、「もう高額療養費制度は維持できなくなりました」と梯子を外されると、治療の継続ができなくなる人が続出する。そうなってからでは遅いという危惧が私のなかにずっとあるのです。そこで、10年前に高額療養費制度の見直しについて厚生労働省の社会保障審議会医療部会で報告があった際、上述したような危惧を伝えて、「そろそろこの制度について議論する必要があるのでは」というような発言をしたことがあります。しかし、そのときは「そんな発言はやめてくれ」という雰囲気が全体に漂い、時期尚早だったんだろうか……と感じました。しかし、この国はいつも問題が目前に迫ってからジタバタします。何十年も前から少子化がわかっていたのに、何も対策をとってこなかったことが象徴的なように、です。それだけに、このままでいいのだろうかと焦りを覚えたものでした。

　そして、ここにきて、やはり問題が表面化してきたのです。高齢化と医療の高度化、高額薬剤の開発や普及によって、高額療養費の支給金額は3兆円近くに膨れあがっています。2015年（平成27年）を100とすると、2021年（令和3年）の国民医療費は107なのに対して、高額療養費は114と医療費の伸び幅より高くなっているのです。これは高額療養費の1件当たりの支給金額の増加によるものです。とくに、1,000万円以上の高額レセプトの件数がうなぎのぼりに増えています。健康保険組合連合会「高額レセプト上位の概要」によると、2010年（平成22年）に174件だった1,000万円以上の高額レセプトの件数が、2023年（令和5年）には2,156件に増加しています。たった13年で12倍以上です。

　2014年度（平成26年度）のデータを見ると高額レセプトの上位100件の半数は循環器系の病気が占めていました。ところが、2023年度（令和5年度）では74％が悪性腫瘍です。これは非常に高い薬価の薬剤の使用が原因しているようです。上位100位のレセプトの平均額は5,586万円、何と最高金額は約1億7,800万円だったそうです。

　この最高額を70歳未満で年収約370～約770万円というごく一般の区分で計算してみると、高額療養費制度における上限額は1,857,430円です。これだけ見ると目が飛び出る金額ではありますが、その裏側で保険給付分として1億2,460万円が、高額療養費として51,542,570円が支給されていることを考えると、自己負担額はごくごく一部であることがわかります。

制度維持のために所得区分を細分化して引きあげ

　高額療養費の自己負担限度額の見直しは、全世代型社会保障構築を目指す改革の道筋（改革工程）のなかで、2028年度までに検討する取り組みとして位置づけられ実施されます。厚生労働省では、セーフティネットとしての高額療養費の役割を維持しつつ、健康な人を含めたすべての世代の保険料負担の軽減を図る観点から、高額療養費の自己負担限度額を一定程度引きあげ、所得区分に応じたきめ細かい制度設計にするために所得区分の細分化をおこなうとしています。

　2025年（令和7年）8月～2026年（令和8年）7月にまずこれまでの区分ごとに定率引きあげをしたうえで、2026年（令和8年）～2027年（令和9年）7月、2027年（令和9年）8月以降と段階的に、70歳未満であれば区分をこれまでの5区分から13区分に、70歳以上は6区分から14区分に細分化します。そのため、非常に細かい表になるので、今回のこのコーナーでは誌面に納まらないため、改めて紹介をしようと考えています。

　ただ今回、皆さんに問題提起をしたいと思ったのは、自己負担額があがることだけを問題視したり不満を述べたりするのではなく、この先、ますます高齢者が増え、生産年齢人口が減少していくなかで、このようなセーフティネットの制度をどうするのか、真剣に考える必要があるのではないかという想いからです。誰しも負担は少額で済ませたい、では誰が負担するのか――医療を個人の視点だけでなく、社会を視野に入れて考えることが大切だと思うのですが、いかがですか。